上海律师一、案情回顾：出租车司机患病身故，意外险理赔遭拒
小张的丈夫老周是一名出租车司机，为了应对跑车途中可能出现的意外风险，他特意为自己投保了某保险公司的意外险，投保人和被保险人均为本人。2023 年年初，老周因身体不适停止运营，前往医院检查后，被确诊为认知功能障碍、焦虑症等多种精神类疾病。治疗期间，老周曾因相关医疗费用向保险公司申请报销，保险公司审核后予以赔付，且全程知晓老周的患病情况。
令人意想不到的是，当年下半年，老周在家中意外高空坠落身亡。沉浸在悲痛中的小张，整理好相关材料向保险公司申请意外险身故赔偿时，却遭到了明确拒绝。保险公司给出的理由是：“被保险人患有精神类疾病，且高空坠落可能属于自杀行为，根据意外险条款，自杀不属于理赔范围。”
好好的保险突然变成 “废纸”，小张无法接受这个结果。家庭的顶梁柱倒下后，经济压力本就巨大，保险公司的拒赔更是让她雪上加霜。走投无路之下，小张通过朋友介绍找到了上海律师红姐，希望能借助法律武器维护自己的合法权益。
二、核心争议：两大关键点打破保险公司 “拒赔逻辑”
接手案件后，律师红姐第一时间与小张深入沟通，详细梳理案件细节，并查阅了保险合同、医院诊断证明、报销记录等全部材料。经过严谨分析，律师红姐锁定了案件的两大核心争议点，这也是推翻保险公司拒赔理由的关键所在。
1. 无证据证明 “自杀”，拒赔缺乏事实依据
保险公司主张老周系 “自杀”，但根据法律规定，“谁主张，谁举证”。保险公司既未提供老周生前的遗书、聊天记录等能证明其自杀意图的证据，也未提供公安机关的自杀认定结论。相反，老周确诊的认知功能障碍属于精神类疾病，患者可能出现意识模糊、行为失控等情况，高空坠落更可能是疾病引发的意外事件，而非主观故意的自杀行为。
律师红姐指出，意外险的核心保障范围是 “意外身故 / 伤残”，保险公司不能仅凭 “精神疾病” 这一标签就推定被保险人自杀，更不能在缺乏任何有效证据的情况下直接拒赔。这种主观臆断的拒赔行为，既不符合保险合同的约定，也违背了公平原则。
2. 未履行提示说明义务，免责条款无效
这是本案胜诉的核心突破口。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
本案中，老周在投保时，保险公司并未对 “自杀拒赔”“精神疾病相关免责” 等与投保人重大利益相关的条款，作出任何提示或明确说明。更关键的是，老周患病后曾向保险公司申请过报销，保险公司在知晓其精神疾病病情的情况下，依然没有就相关免责条款进行补充说明，反而在身故理赔时以此为由拒赔，明显属于 “选择性理赔”。
律师红姐强调，保险合同是典型的格式合同，保险公司作为提供格式条款的一方，负有法定的提示和明确说明义务。对于涉及投保人核心权益的免责条款，必须以加粗、加黑、单独告知等显著方式进行提示，并对条款内容作出通俗易懂的解释，否则该条款对投保人不产生法律效力。
三、维权之路：锁定关键证据，庭审直击核心过错
为了进一步夯实案件证据，律师红姐团队多次与小张沟通，耐心引导她回忆案件细节。最终，小张想起事故发生时，有一位邻居是第一发现人。律师红姐立即联系该邻居，制作了详细的证人证言，证实老周坠落时的现场情况，进一步反驳了 “自杀” 的推定。
同时，律师红姐团队整理了老周的医院诊断证明、保险报销记录、保险合同等材料，形成了完整的证据链：一方面证明老周的身故属于意外事件，另一方面证明保险公司未履行提示说明义务。
庭审现场，保险公司仍坚持 “精神疾病患者自杀不赔” 的观点，但面对律师红姐提交的扎实证据和清晰的法律论证，保险公司的抗辩显得苍白无力。律师红姐明确指出：保险公司在明知被保险人患病的情况下，未履行任何提示说明义务，却在理赔时援引未明确说明的免责条款拒赔，严重损害了投保人的合法权益；且无任何证据证明老周系自杀，拒赔缺乏事实依据。
最终，法院完全采纳了律师红姐的代理意见，认定保险公司未履行提示和明确说明义务，相关免责条款无效，判决保险公司向小张支付全额身故保险金。拿到判决书的那一刻，小张热泪盈眶，对律师红姐团队表达了由衷的感谢：“如果不是红姐，我真的不知道该怎么办，是你们帮我拿回了本该属于我们的赔偿，也让我感受到了法律的公平正义。”
若您正面临类似困扰，可联系律师红组：173 172 13012。
